El PSA continua sent polèmic, tot i que el BMJ ens ho explica amb detall

Dibujo

Font: BMJ 2018;362:k3581

Per moltes raons, el cribratge del càncer de pròstata amb la determinació del PSA continua sent polèmic.

Les proves de PSA es poden realitzar en qualsevol mostra de sang, però les biòpsies de pròstata i el seu seguiment tenen implicacions importants pel que fa a la qualitat de vida.
Els símptomes del tracte urinari inferior (xorro d’orina lent, sensació de buidatge incomplet de bufeta, augment de la freqüència urinària) són queixes comunes en homes adults. La hipertròfia prostàtica benigna n’és la principal causa. L’evidència, avui en dia, indica que els homes amb aquests símptomes no tenen un major risc de càncer de pròstata. Per als homes que opten per realitzar proves de PSA, la freqüència òptima de la detecció continua sent desconeguda.

Els que estan a favor de l’screening, basen la seva opinió en l’estudi aleatoritzat europeu d’Screening for Prostate Cancer (ERSPC), que suggereix que la detecció pot reduir el risc a llarg termini de mortalitat per càncer de pròstata almenys en un 9% (reducció relativa). 

Els que estan en contra es basen en revisions sistemàtiques que reporten poc o cap impacte de l’screening sobre la mortalitat específica del càncer de pròstata. Els oponents també suggereixen que els danys i les càrregues del sobrediagnòstic i el tractament excessiu resulten en biòpsies de pròstata innecessàries i alteren la funció urinària, sexual i intestinal dels pacients. Els efectes secundaris de la cirurgia o la radioteràpia superarien uns beneficis qualificats d’incerts i modestos.

Les directrius actuals sobre l’screening varien geo-politicament. El grup canadenc recomana la detecció de PSA en homes d’entre 55 a 69 anys, però el grup dels Estats Units recomana individualitzar la decisió, i no es declara ni a favor ni en contra del cribratge. L‘American Urological Association (AUA) i de l’Associació Europea d’Urologia (UAI) recomanen discutir-ho amb els pacients.

Dibujo 1

El British Medical Journal (BMJ) ha revisat les evidències i escriu que la recomanació actual en contra de l’screening amb PSA és feble.  A la pràctica, una recomanació feble significa que la presa de decisions compartida és important. Els professionals clínics haurien d’informar acuradament i fomentar que el pacient opti o no a l’screening segons els seus valors i/o preferències individuals. En les recomanacions fetes pel BMJ tampoc es recomana plantejar el problema sistemàticament a tothom, ni esperar que el pacient plantegi el problema. No es mulla, ja que, considera que els dos enfocaments són raonables. Bàsicament dependrà del context del pacient.

En termes absoluts, els beneficis i els danys a 10 anys vista descrits pel BMJ són:

  • L’screening pot augmentar la detecció del càncer de pròstata (7 pacients més per cada 1000 homes), particularment de càncer localitzat.
  • La detecció de PSA probablement té poc o cap efecte en la mort
    • Mortalitat per a totes les causes (0 menys per cada 1000 homes)
    • Mort per càncer de pròstata (1 menys per cada 1000)
    • La mort per càncer de pròstata és similar valorant períodes més llargs de temps (fins a 18 anys de seguiment: 1 a 2 menys per cada 1000 homes)
  • L’screening amb PSA presenta falsos positius i falsos negatius.
    • Aproximadament dos terços dels homes on es va fer una biòpsia a causa d’un PSA elevat, tenen una biòpsia normal (fals positiu del PSA)
    • Un 15% dels homes amb PSA normal seran diagnosticats, posteriorment, de càncer de pròstata; i un 2% d’ells amb càncer avançat (fals negatiu del PSA)
  • Cada biòpsia té un risc substancial d’efectes secundaris i complicacions greus:
    • Sang en el semen (hematospèrmia 93%)
    • Sang en orina (hematúria 66%)
    • Dolor (44%)
    • Febre (18%)
    • Ingrés per sèpsia (1-2%)
  • El BMJ reconeix, però, que aquestes estimacions projectades, poden variar segons els contextos clínics i les estratègies de diagnòstic. Nous enfocaments (genètics o biomarcadors, eines d’estratificació del risc i biòpsia guiada per RMN) tenen el potencial d’evitar les biòpsies en els homes amb càncer progressiu i lentament progressiu i, per tant, disminuir la probabilitat de danys i/o complicacions derivades d’un screening. No obstant això, l’impacte d’aquestes modalitats en els resultats importants del pacient continua sent incert.
  • Els professionals del BMJ que van revisar les dades asseguren que les taxes de complicacions degudes als tractaments del càncer de pròstata són les següents:
    • Incontinència urinària: en el 17% dels operats, el 4% post radioteràpia i el 8% dels que estaven en un programa de vigilància activa.
    • Impotència (ereccions no prou consistents per mantenir una relació sexual): el 83% dels operats, el 73% post radioteràpia i el 70% dels que estaven en un programa de vigilància activa.
  • Per tant, per cada 1000 homes tractats per càncer de pròstata, respecte a 1000 no tractats: hi haurà 3 incontinents més i 25 impotents més.  Novament, el BMJ té poca confiança en aquestes estimacions projectades, ja que noves estratègies diagnòstiques (cada cop s’opta més per una vigilància activa en els casos on es pot) poden canviar les proporcions descrites.
Dibujo 1

Els revisors van trobar que aquestes diferències no eren importants per a la majoria dels pacients, perquè els efectes de la intervenció eren insignificants i/o molt imprecisos (estadísticament no significatius). Font: BMJ 2018;362:k3581

No obstant això, qualsevol possible benefici del cribratge és probable que esdevingui insignificant a mesura que avança l’edat, ja que l’esperança de vida disminueix i les comorbiditats creixen a causa de l’edat.

No hi ha dades sobre si l’eficàcia de l’screening és diferent en pacients amb antecedents familiars de càncer de pròstata, homes d’ascendència africana o homes de nivells socioeconòmics baixos. Tanmateix, aquests factors s’associen amb una major incidència del càncer de pròstata i un major risc de mort per càncer de pròstata en estudis observacionals.

Font: https://www.bmj.com/content/362/bmj.k3581

Altres articles publicats en aquest blog, sobre el càncer de pròstata o la hipertròfia prostàtica benigna que us poden interessar són:

Aquesta entrada ha esta publicada en Càncer, Consells de salut, Cultura mèdica, Salut comunitària, Urologia. Afegeix a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixeu un comentari

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

Esteu comentant fent servir el compte WordPress.com. Log Out /  Canvia )

Google photo

Esteu comentant fent servir el compte Google. Log Out /  Canvia )

Twitter picture

Esteu comentant fent servir el compte Twitter. Log Out /  Canvia )

Facebook photo

Esteu comentant fent servir el compte Facebook. Log Out /  Canvia )

S'està connectant a %s